様式第12号　年金給付請求書(第6条関係)
(Ａ4判)
　	
　	加入番号	　	　	
　
 年金給付請求書 	
　	口数追加加入の有無	有　・　無	　	
	(年金受給権者)心身障害者	氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日		
		住所	　		
		障害の種類	1　知的障害者
2　身体障害者
3　その他	障害の程度	　		
	年金管理者	氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日		
		住所	　		
		　　　年金受給権者との続柄	　		
	(加入者)障害者死亡・重度	氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日		
		　　　年金受給権者との続柄	　		
	死亡又は重度障害の状態となつた年月日	　　年　　月　　日	死亡・重度障害		
	死亡又は重度障害の原因となつた傷病名	　		
　　上記のとおり年金の給付を請求します。
　　　　　年　　月　　日	
年金受給権者又は年金管理者	氏名　　　　　　　　　　　	
　　(あて先)秋田県知事